25 mg, 50 mg e 100 mg
Sertralina (cloridrato)
Forma farmacêutica e apresentações - Comprimidos revestidos de 25 mg: Embalagens-calendário com 7 ou 14 comprimidos. Comprimidos revestidos de 50 mg: Embalagem com 20 comprimidos. Comprimidos revestidos de 100 mg: Embalagem com 20 comprimidos.
Composição - Cada comprimido de 25 mg contém: Sertralina (cloridrato) 28 mg (corresponde a 25 mg de sertralina base); Excipiente q.s.p. 1 comprimido (croscarmelose sódica, amido de milho, lactose, dióxido de silício, estearato de magnéiso, polycoat e dióxido de titânio). Cada comprimido de 50 mg contém: Sertralina (cloridrato) 56 mg (corresponde a 50 mg de sertralina base); Excipiente q.s.p. 1 comprimido (croscarmelose sódica, amido de milho, lactose, dióxido de silício, estearato de magnésio, polycoat e dióxido de titânio e corante amarelo). Cada comprimido de 100 mg contém: Sertralina (cloridrato) 112 mg (corresponde a 100 mg de sertralina base); Excipiente q.s.p. 1 comprimido (croscarmelose sódica, amido de milho, lactose, dióxido de silício, estearato de magnésio, polycoat e corante amarelo).
Modo de ação - A sertralina é um antidepressivo de administração oral. Não é quimicamente relacionado aos tricíclicos, tetracíclicos ou outros agentes antidepressivos já utilizados. Presume-se que o mecanismo de ação da sertralina seja uma inibição de captação neuronal de serotonina (5HT) no sistema nervoso central (SNC). Estudos com doses clinicamente relevantes no homem têm demonstrado que a sertralina bloqueia a captação de serotonina no interior das plaquetas humanas. Estudos in vitro em animais também sugerem que sertralina seja um inibidor potente e seletivo de recaptação da serotonina neuronal e possui poucos efeitos na recaptação neuronal de norepinefrina e dopamina. A maior vantagem da sertralina é sua baixa incidência de efeitos colaterais. Estudos in vitro têm demonstrado que a sertralina não possui afinidade significante para os receptores adrenérgicos (alfa 1, alfa 2 e beta), colinérgicos, GABA, dopaminérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos (5HT1A, 5HT1B, 5HT2) ou benzodiazepínicos. A administração crônica de sertralina em animais foi associada à sub-regulação dos receptores norepinefrínicos cerebrais, como observado com outros antidepressivos clinicamente eficazes. Sertralina não inibe a monoaminoxidase.
Farmacocinética - A sertralina é lentamente absorvida no trato gastrointestinal, com pico de concentração ocorrendo entre 4,5 e 8,5 horas após a ingestão. Sua meia-vida média é em torno de 26 horas. A farmacocinética linear foi demonstrada em um estudo de dose única no qual a Cmáx e a área sob a curva (AUC) de sertralina foram proporcionais em uma faixa de dose entre 50 e 200 mg. Tendo em vista a meia-vida de eliminação de 26 horas, após o uso de doses repetidas de sertralina é esperado obter-se concentrações até duas vezes maiores do que aquela obtida quando se emprega uma dose única, uma vez. Baseado nestes parâmetros farmacocinéticos, os níveis plasmáticos estáveis de sertralina são alcançados após uma semana, aproximadamente, com uma dose única diária. A sertralina é largamente distribuída através dos tecidos com alta ligação às proteínas plasmáticas (cerca de 98%). Os efeitos da alimentação na biodisponibilidade de sertralina foram estudados em indivíduos que receberam administração de uma dose única, com e sem alimentos. AUC foi levemente aumentada quando a droga foi administrada com alimento; a Cmáx foi 25% maior, enquanto o tempo para alcançar o pico de concentração plasmática diminuiu de 8 horas pós-dose para 5,5 horas.
Metabolismo - Sertralina sofre um amplo metabolismo de primeira passagem pelo fígado. A principal via inicial do metabolismo para sertralina é a N-desmetilação. N-desmetilsertralina é menos ativa que a sertralina, e tem uma meia-vida de eliminação plasmática final de 62 a 104 horas. A sertralina é excretada em quantidades aproximadamente iguais na urina e fezes, predominantemente na forma de metabólitos.
Indicações - Sertralina é indicada para o tratamento de depressão, no transtorno obsessivo-compulsivo e no tratamento da síndrome do pânico com ou sem agorafobia. Um episódio depressivo implica em um estado depressivo ou disfórico que geralmente interfere com as funções diárias e inclui pelo menos quatro dos oito sintomas seguintes: alteração no apetite, alteração no sono, agitação ou retardo psicomotor, perda de interesse nas atividades usuais ou diminuição na atividade sexual, aumento de fadiga, sentimento de culpa, retardo no pensamento ou prejuízo na concentração e idéias ou atitudes suicidas. A eficácia da terapia com sertralina em transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) foi documentada em ensaios clínicos com duração de 12 semanas; entretanto, devido à natureza crônica deste transtorno, a terapia deveria ser continuada para os pacientes que respondem ao tratamento. Recomenda-se uma determinação periódica para avaliar a necessidade de se continuar a terapia. O transtorno compulsivo é caracterizado por idéias, recorrentes e persistentes, impulsos, obsessões, que são egodistônicas e/ou repetitivas, e com comportamento intencional (compulsão), que são reconhecidos pela pessoa como excessivos ou inapropriados. Ajustes de dosagem podem ser necessários para fornecer aos pacientes a menor dose efetiva. Em ensaios clínicos com pacientes adultos, a sertralina demonstrou redução significante na freqüência de ataques de pânico sem interferência da idade, raça ou sexo.
Contra-indicações - Em pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de sertralina ou aos demais componentes da fórmula.
Precauções - Geral: Ativação de mania/hipomania: Durante os testes clínicos, hipomania ou mania ocorreu em aproximadamente 0,4% dos pacientes tratados com sertralina. A ativação de mania/hipomania tem sido relatada em uma pequena proporção de pacientes com distúrbio afetivo maior, tratada com outros antidepressivos. Perda de peso: Perda de peso significante pode ser um resultado indesejável no tratamento com sertralina para alguns pacientes, mas, em média, pacientes em testes controlados têm perda de peso mínima (0,5 a 1,0 kg), contra menores variações com placebo. Raramente o tratamento com sertralina tem sido interrompido devido à perda de peso. Convulsão: Sertralina não foi avaliada em pacientes com distúrbios convulsivos. Estes pacientes foram excluídos dos estudos clínicos do produto. Como é comum com outros antidepressivos, sertralina deve ser introduzida com cuidado em pacientes epilépticos. Suicídio: A possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente na depressão e pode persistir até que ocorra remissão significante. A supervisão cuidadosa de pacientes de alto risco deve acompanhar a terapia inicial da droga. Prescrições de sertralina devem ser feitas pela menor quantidade de comprimidos que permitam um bom controle do paciente, a fim de reduzir o risco de superdose. Efeito uricosúrico: Sertralina é associada a uma diminuição na média do ácido úrico sérico de aproximadamente 7%. O significado clínico deste pequeno efeito uricosúrico é desconhecido e não existem casos relatados de insuficiência renal por sertralina. Uso em pacientes com doenças concomitantes: A experiência clínica com sertralina em pacientes com certas doenças sistêmicas concomitantes é limitada. Cuidados são necessários no uso de sertralina em pacientes com doenças ou condições que possam afetar o metabolismo ou respostas hemodinâmicas. Sertralina não foi avaliada ou usada por tempo apreciável em pacientes com história recente de infarto do miocárdio ou doenças instáveis de coração. Pacientes com estes diagnósticos foram excluídos dos estudos clínicos da droga. Entretanto, os eletrocardiogramas de 774 pacientes que receberam sertralina em testes duplo-cego foram avaliados e os dados indicam que sertralina não está associada com a evolução de anormalidades significantes no ECG. Pacientes com cirrose estável de grau leve demonstraram uma meia-vida de eliminação prolongada, quando comparada a indivíduos normais, porém a farmacocinética da sertralina não foi estudada em pacientes com significante insuficiência hepática nem em pacientes com insuficiência hepática detectada durante o tratamento. Assim sendo, sertralina deve ser usada com cautela nesses pacientes. Devido a sertralina ser amplamente metabolizada, a excreção da droga inalterada na urina é uma via menor de eliminação. Todavia, até que a farmacocinética da sertralina seja estudada em um número adequado de pacientes com insuficiência renal, e até que um número adequado de pacientes com insuficiência renal severa tenham sido avaliados durante tratamento crônico, sertralina deve ser usada com cuidado nestes pacientes. Uso com tricíclicos: A sertralina em baixa dose apresenta menos efeitos inibitórios na atividade bioquímica de drogas metabolizadas pela isoenzima citocromo P450 2D6 que alguns outros compostos de sua classe. Entretanto, essa inibição pode em certos casos ser clinicamente importante. Deve-se administrar TOLREST com cautela quando em uso concomitante com antidepressores tricíclicos, já que a sertralina pode inibir seu metabolismo quando co-administrados. A concentração plasmática do tricíclico pode necessitar de monitorização e poderá ocorrer redução da dose. Interferência com performance motora e cognitiva: Em estudos controlados, sertralina não causou sedação e não interferiu na performance psicomotora. Carcinogênese, mutagênese, diminuição de fertilidade: Estudos prolongados de carcinogenicidade realizados em camundongos e ratos demonstraram aumento dose-relacionado na incidência de adenomas hepáticos em camundongos. Esse aumento não foi observado em camundongos fêmeas e em ratos de ambos os sexos recebendo o mesmo tratamento; também não houve um aumento em carcinomas hepatocelulares. Adenomas hepáticos têm uma proporção variável de ocorrências espontâneas em camundongo CD-1 e são de significado desconhecido em humanos. Houve um aumento em adenomas foliculares de tireóides em ratas recebendo 40 mg/kg de sertralina; este fato não foi acompanhado por hiperplasia de tireóide. Algumas vezes houve um aumento de adenocarcinomas uterinos em ratas recebendo de 10 a 40 mg de sertralina comparado com os controles placebo; este efeito não foi claramente relacionado à droga. Sertralina não tem efeitos genotóxicos, com ou sem ativação metabólica.
Uso na gravidez e na lactação - Efeitos teratogênicos: Estudos de reprodução foram feitos em ratos e coelhos com doses de até aproximadamente 20 vezes e 10 vezes a dose máxima diária humana, sem evidência de teratogenicidade. Em doses de aproximadamente 2,5 a 10 vezes a dose máxima diária humana em mg/kg, sertralina foi associada com ossificação tardia em fetos, provavelmente secundária aos efeitos na fêmea. Não foram realizados estudos adequados e controlados em mulheres grávidas. Uma vez que os estudos de reprodução animal nem sempre são semelhantes às respostas humanas, esta droga somente deve ser usada durante a gravidez se estritamente necessário. Efeitos não-teratogênicos: Houve uma diminuição na sobrevivência neonatal seguida à administração materna de sertralina em dose inferior a aproximadamente 5 vezes a dose máxima humana em mg/kg. O decréscimo da sobrevivência de filhotes mostrou ser, provavelmente, devido à exposição in utero à sertralina. O significado clínico destes efeitos não é conhecido. Amamentação: Não se tem conhecimento se a sertralina ou seus metabólitos são excretados no leite humano. Devido ao fato de várias drogas serem excretadas no leite humano, deve-se tomar cuidado quando sertralina for administrada durante a amamentação.
Uso pediátrico - Não foram estabelecidas segurança e eficácia em crianças.
Uso geriátrico - Vários pacientes idosos participaram de estudos clínicos com sertralina. O padrão de reações adversas em idosos foi similar ao observado em pacientes jovens.
Interações medicamentosas - Efeitos potenciais do uso concomitante de drogas fortemente ligadas às proteínas plasmáticas: Devido a sertralina se ligar fortemente às proteínas plasmáticas, a administração de sertralina a um paciente tomando outras drogas que sejam fortemente ligadas às proteínas (por exemplo warfarina, digitoxina) pode causar uma modificação nas concentrações do plasma, resultando potencialmente em um efeito adverso. Inversamente, os efeitos adversos podem resultar no deslocamento da proteína ligada à sertralina por outra droga mais fortemente ligada. Drogas ativas no SNC: A sertralina não alterou significativamente a estabilidade dos níveis de lítio ou seu clearance renal. Todavia, é recomendado que os níveis plasmáticos de lítio sejam monitorizados e suas doses sejam ajustadas após o início da terapia com sertralina. O risco do uso de sertralina em combinação com outras drogas ativas no SNC não tem sido sistematicamente avaliado. Conseqüentemente, deve-se tomar cuidado na administração concomitante de sertralina com tais drogas. Drogas hipoglicemiantes: A administração de sertralina por 22 dias (incluindo 200 mg/dia para os 13 dias finais) causou uma diminuição no clearance de tolbutamida após uma dose intravenosa de 1.000 mg devido a alterações no metabolismo da droga. O significado clínico dessa diminuição é desconhecido. Atenolol: Sertralina (100 mg), quando administrada a 10 indivíduos saudáveis do sexo masculino, não teve efeito na atividade beta-bloqueadora do atenolol. Indução de enzima microssomal: Estudos pré-clínicos têm demonstrado que sertralina induz enzimas microssomais hepáticas. Em estudos clínicos, sertralina demonstrou induzir minimamente enzimas hepáticas devido a um pequeno (5%) mas estatisticamente significante decréscimo na meia-vida da antipirina após administração de 200 mg/dia por 21 dias. Esta pequena alteração na meia-vida da antipirina reflete uma alteração clinicamente insignificante no metabolismo hepático. Terapia eletroconvulsivante: Não existem estudos clínicos estabelecendo os riscos ou benefícios do uso combinado de terapia eletroconvulsivante e sertralina. Álcool: Embora não tenha potencializado os efeitos psicomotores e cognitivos do álcool em experiências com indivíduos normais, o uso concomitante de sertralina e álcool em pacientes com depressão não é recomendado.
Advertências - Em pacientes recebendo outra droga inibidora da recaptação de serotonina em combinação com um inibidor da monoaminoxidase (IMAO), houver relatos de graves reações, algumas vezes fatais, incluindo hipertermia, rigidez, mioclono, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas de sinais vitais, e alterações no nível de consciência que incluem agitação extrema progredindo para delírio e coma. Estas reações têm sido relatadas em pacientes que recentemente interromperam o tratamento com a droga e iniciaram com um IMAO. Alguns casos apresentaram-se com características semelhantes à síndrome neuroléptica maligna. Por isto, é recomendado que sertralina não seja usada em combinação com um IMAO, e em não menos de 14 dias após interrupção do tratamento com um IMAO. Semelhantemente, não se deve iniciar o tratamento com um IMAO, pelo menos antes de 14 dias após a interrupção do uso de sertralina.
Abuso e dependência - Classe de substância controlada: Sertralina é uma substância controlada pela Portaria no 344/98 do Ministério da Saúde. Dependência física e psíquica: Sertralina não tem sido sistematicamente estudada em animais ou homens por seu potencial para abuso, tolerância ou dependência física. Contudo, experiências clínicas com sertralina não revelaram qualquer evidência para uma síndrome de abstinência ou qualquer conduta de procura pela droga. Por ser uma droga ativa no SNC, os médicos devem avaliar cuidadosamente os pacientes em relação a antecedentes de abuso de drogas e acompanhá-los de perto, observando-os em relação a sinais de abuso ou mau uso de sertralina (por exemplo: aumento de dose, desenvolvimento de tolerância).
Reações adversas - Comumente observadas: As reações adversas mais comumente observadas associadas com o uso de cloridrato de sertralina e não observadas em uma incidência equivalente em pacientes tratados com placebo foram: distúrbios gastrintestinais, incluindo náusea, diarréia/fezes amolecidas e dispepsia, tremor, vertigem, insônia, sonolência, sudorese aumentada, boca seca, perda de peso e disfunção sexual masculina (principalmente ejaculação retardada). Associada com interrupção do tratamento: As reações mais comuns (relatadas em pelo menos 1% dos indivíduos) associadas com a interrupção incluíram agitação, insônia, disfunção sexual masculina (principalmente ejaculação retardada), sonolência, dor de cabeça, tremor, anorexia, diarréia, fezes amolecidas, náuseas e fadiga. Incidência em testes clínicos controlados: A tabela que segue enumera os efeitos adversos que ocorreram com uma freqüência de 1% ou mais entre pacientes tratados com sertralina que participaram dos ensaios controlados comparados com pacientes que receberam placebo. A maior parte dos pacientes receberam doses de 50 a 200 mg por dia. O médico deve estar ciente que estes dados não podem ser usados para predizer a incidência de efeitos colaterais no curso da prática médica usual, onde as características do paciente e outros fatores diferem daqueles pré-avaliados nos ensaios clínicos. Similarmente, as freqüências citadas não podem ser comparadas com os dados obtidos por outras investigações clínicas envolvendo tratamentos, usos e indivíduos diferentes.
Posologia - Na depressão, o tratamento com sertralina deve ser iniciado com uma dose de 50 mg uma vez ao dia. Embora uma relação entre dose e efeito antidepressivo não tenha sido estabelecida, pacientes que utilizaram doses entre 50 mg e 200 mg por dia em testes clínicos demonstraram a eficácia antidepressiva de sertralina. Conseqüentemente, pacientes que não responderam a uma dose de 50 mg podem ser beneficiados com aumento da dose até o máximo de 200 mg/dia. Devido à meia-vida de eliminação de sertralina (24 horas), não devem ocorrer alterações de dose em intervalos menores que uma semana. Sertralina deve ser administrada uma vez ao dia, de manhã ou à tarde, com ou sem alimentos. Doses maiores que 150 mg diários não devem ser administradas por mais de 8 semanas. Nos casos de transtorno obsessivo-compulsivo, a dosagem inicial de sertralina deve ser de 50 mg uma vez ao dia, de manhã ou à tarde. Se 50 mg não oferecer o efeito desejado, deve-se ajustar a dosagem para no máximo 200 mg/dia. Os ajustes de dose devem respeitar intervalos de pelo menos uma semana, devido à meia-vida de eliminação da droga ser longa. Para o tratamento da síndrome do pânico, a dosagem inicial é de 25 mg, a qual deve ser posteriormente ajustada conforme a resposta do paciente para até 200 mg diários. Uma boa parte dos pacientes respondem bem à posologia de 25 mg diários. Sertralina deve ser usada com cuidado em pacientes com insuficiência hepática e/ou renal. Manutenção/continuação/tratamento prolongado: Existe evidência que sugere que pacientes com depressão, que respondem durante uma fase de tratamento inicial de 8 semanas continuam sendo beneficiados durante um tratamento adicional de 8 semanas. Embora existam dados insuficientes com respeito a qualquer benefício do tratamento além de 16 semanas, é geralmente aceito entre psicofarmacologistas que episódios agudos de depressão requerem vários meses de tratamento ou terapias farmacológicas ininterruptas por longos períodos.
Superdose - Experiência humana: Houve 3 casos de superdose de sertralina (aproximadamente 750 a 2.100 mg). Não foi necessária terapia específica para quaisquer dos 3 pacientes, os quais se recuperaram completamente. Controle de superdose: Estabelecer e manter vias aéreas, garantindo ventilação e oxigenação. Carvão vegetal ativado administrado com sorbitol pode ser tão ou mais eficaz do que êmese ou lavagem e deve ser considerado no tratamento da superdose. É recomendada a monitorização de sinais cardíacos e vitais em conjunto com medidas sintomáticas gerais e de apoio. Não existe antídoto específico para sertralina. No manuseio de superdose considerar a possibilidade de envolvimento de várias drogas. O médico deve considerar um contato com centro de controle de intoxicações no tratamento de qualquer superdose.
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