Pânico Transtornos relacionados por semelhança ou classificação |
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O que
é?
O transtorno do pânico é definido como crises recorrentes de forte
ansiedade ou medo. As crises de pânico são entendidas como intensas,
repentinas e inesperadas que provocam nas pessoas, sensação de
mal estar físico e mental juntamente a um comportamento de fuga do local
onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem
está próximo.
A reação de pânico é uma reação
normal quando existe uma situação que favoreça seu surgimento.
Estar num local fechado onde começa um incêndio, estar afogando-se
ou em qualquer situação com eminente perigo de morte, a sensação
de pânico é normal. O pânico passa a ser identificado como
patológico e por isso ganha o título de transtorno do pânico
quando essa mesma reação acontece sem motivo, espontaneamente.
Nas situações em que a própria vida está ameaçada
o organismo toma medidas que normalmente não tomaria, perdendo o medo
de pequenos perigos para livrar-se de um perigo maior. Para fugir de uma cobra
podemos subir numa árvore mesmo tendo medo de altura ou fazendo esforços
incomuns, sofrendo pequenos ferimentos que no momento não são
percebidos. O estado de pânico é portanto uma reação
normal e vantajosa para a auto-presenvação. Aqueles que fogem
mais rapidamente do perigo de morte têm mais chances de sobreviver.
O diagnóstico
O diagnóstico do transtorno do pânico possui critérios bem
definidos, não podemos classificar como transtorno do pânico qualquer
reação intensa de medo. Assim sendo estão aqui apresentados
os critérios usados para fazer este diagnóstico.
a) Existência de vários ataques no período de semanas ou meses.Quando houve apenas um ataque é necessária a presença de significativa preocupação com a possibilidade de sofrer novos ataques ou com as consequências do primeiro ataque. Isto é demonstrado pela preocupação com doenças, intenção de ir ao médico e fazer exames, vontade de informar-se a respeito de manifestações de doenças.
b) Dentre vários sintomas pelo menos quatro dos seguintes devem estar presentes:
1- Aceleração
da frequência cardíaca ou sensação de batimento desconfortável.
2- Sudorese difusa ou localizada (mãos ou pés).
3- Tremores finos nas mãos ou extremidades ou difusos em todo o corpo.
4- Sensação de sufocação ou dificuldade de respirar.
5- Sensação de desmaio iminente.
6- Dor ou desconforto no peito (o que leva muitas pessoas a acharem que estão
tendo um ataque cardíaco)
7- Náusea ou desconforto abdominal
8- Tonteiras, instabilidade sensação de estar com a cabeça
leve, ou vazia.
9- Despersonalização* ou desrezalização**.
10- Medo de enlouquecer ou de perder o controle de si mesmo.
11- Medo de morrer.
12- Alterações das sensações táteis como
sensação de dormências ou formigamento pelo corpo.
13- Enrubescimento ou ondas de calor, calafrios pelo corpo.
*A despersonalização
é uma sensação comum nos estados ansiosos que pode surgir
mesmo fora dos ataques de pânico. Caracteriza-se por dar a pessoa uma
sensação de não ser ela mesma, como se estivesse saindo
de dentro do próprio corpo e observando a si mesmo.
**A desrealização é a sensação de que o mundo
ou o ambiente em volta estão diferentes, como se fosse um sonho ou houvesse
uma núvem.
Essas duas sensações ocorrem em aproximadamente 70% da população
geral não significando como ocorrencia isolada uma manifestação
patológica.
c) Há substâncias que podem geral reações de pânico como os estimulantes. Quando o pânico ocorre sob esse efeito não se pode dar este diagnóstico assim como também não pode ser dado em decorrência de outros estados ansiosos anteriores como um ataque de pânico secundário a uma exposição forçada de um fóbico social por exemplo.
Causas
As causas dos ataques de pânico são desconhecidas. Contudo cada
um dos pensamentos teóricos vigente possue suas próprias teorias.
Observa-se também que os pacientes ao procurarem o psiquiatra pela primeira
vez geralmente possuem suas próprias teorias ou explicações
para o que está acontecendo consigo. Por enquanto a única recomendação
que o médico pode dar aos seus pacientes é de não pensarem
a respeito pois como não existem bases comprovadas para se especular
a respeito das causas do pânico, qualquer idéia tem muito mais
chances de estar errada do que certa. O paciente deve preocupar-se em seguir
o tratamento e levar sua vida normalmente ao invés de descobrir as causas
de seu transtorno.
Teorias
Neuroanatômica:
Baseando no princípio de que o ataque de pânico é uma perturbação
do sistema fisiológico que regula as crises normais de medo e ansiedade,
cientistas elaboraram hipóteses do fluxo de acontecimentos no cérebro
dos pacientes com pânico. Na figura abaixo está indicado que a
reação de pânico começa no locus ceruleus (LC) porque
sua estimulação produz quase todas as reações fisiológicas
e autonômicas do pânico. O LC por outro lado se conecta ao nervo
vago que se estende a regiões do tórax e abdômen, podendo
explicar a origem do mal estar abdominal, sensação de sufocação
e taquicardia tão frequentes nas crises de pânico. A ponte, onde
está localiozado o LC, possui amplas conecções com o sistema
límbico logo acima e é neste sistema onde se localizam as reações
de medo e ansiedade. A ponte é também caracterizada por estar
fora da área onde se pode exercer influência voluntária
como na córtex, isto poderia explicar a origem inesperada e incontrolável
das crises.
Comportamental
Para o modelo comportamental a teoria neuroanatômica é insuficiente.
Vários princípios comportamentais estão envolvidos no desenvolvimento
do pânico: o condicionamento clássico, o princípio do medo
do medo, a teoria da interpretação catastrófica e a sensibilidade
a ansiedade. No princípio do condicionamento clássico o paciente
desenvolve o medo a partir de um determinado estímulo e sempre que exposto
a esse estímulo, a recordação de medo é evocada
fazendo com que a pessoa associe a idéia do medo ao local onde se encontra.
Por exemplo, ao passar num túnel caso sinta-se mal por qualquer motivo
passa a relacionar o túnel ao mal estar e gerando equivocadamente nova
reação de ansiedade, que passa a ser reforçada pelo alívio
da saído do túnel. Este modelo não pode explicar todas
as crises de pânico nem é pretenção do pensamento
comportamental explicar tudo a partir de uma só teoria comportamental.
Psicanalítica
A teoria psicanalítica afirma que as crises de pânico se originam
do escape de processos mentais inconcientes até então reprimidos.
Quando existe no inconsciente um processo como uma idéia, ou um desejo,
ou uma emoção com o qual o indivíduo não consegue
lidar, as estruturas mentais trabalham de forma a manter esse processo fora
da consciência do indivíduo. Contudo quando o processo é
muito forte ou quando os mecanismos de defesa enfraquecem, os processos reprimidos
podem surgir "desautorizadamente" na consciência do indivíduo
pela crise de pânico. A mente nesse caso trabalho no sentido de mascarar
a crise de tal forma que o indivíduo continue sem perceber conscientemente
o que de fato está acontecendo consigo. Por exemplo o indivíduo
tem uma atração física por uma pessoa com quem não
pode estabelecer contato, por exemplo a própria irmã. Este desejo
então fica reprimido porque a real manifestação dele causaria
intensa repulsa, raiva ou nojo de sí próprio. Para que esses sentimentos
negativos permanecem longe da consciência a estrutura mental do indivíduo
a mantém o desejo reprimido. Caso esse desejo surja apesar do esforço
por reprimir, o aparato mental o transforma o desejo noutra imagem, podendo
esta ser uma crise de pânico. Uma vez que o equilíbrio mental foi
ameaçado o funcionamento mental inconsciente transforma o conteúdo
da repressão numa crise de pânico.
Grupos
de Risco
Aproximadamente 1,5 a 2% das pessoas é afetada por esse transtorno, o
que significa uma prevalência alta, sendo ainda mais alto, de 3 a 4% se
os critérios para diagnóstico não forem inteiramente preenchidos,
ou melhor, se considerarmos as crises parciais e os quadros de ataques de ansiedade
atípicos. As mulheres são mais afetadas do que os homens, sendo
aproximadamente o dobro a incidência do transtorno do pânico sobre
as mulheres em relação aos homens, a proporção então
é de duas mulheres para cada homem. A idade de início concentra-se
em torno dos trinta anos, podendo começar durante a infância ou
na velhice. A mulher de 30 anos é o grupo sobre o qual observa-se maior
incidência desse transtorno.
Tempo
de Duração
O curso do pânico é imprevisível, tanto pode durar alguns
meses como pode durar vários anos. Desde que o pânico começou
a ser estudado, há poucas décadas, ainda não foi possível
se verificar em que percentagem ele dura a vida toda. Os estudos de longo seguimento
chegam a perto de uma década e aproximadamente 10% dos pacientes continua
sintomático após esse período, ou seja, continua tendo
ataques de pânico quando as medicações são suspensas.
É importante notar que o tratamento não cura o pânico, apenas
suprime os sintomas e permite o paciente ter uma vida normal, mas a suspenssão
do tratamento leva a uma recaída caso não tenha ocorrido uma remissão
espontânea do transtorno. Mesmo bem conduzido o tratamento não
há nenhuma garantia de cura, ou os sintomas remitem sozinhos ou permanece
a necessidade de utilização das medicações. Há
relatos de casos de remissão
espontânea durante a gestação
Medicações
O tratamento mais recomendado para o bloqueio das crises são os psicofármacos.
Os antidepressivos de todos os grupos e os tranquilizantes são eficazes
no controle das crises. Atualmente mediante a disponibilidade de vários
psicofármacos, dificilmente um paciente não melhora com alguma
medicação. Todos os grupos de antidepressivos testados mostraram-se
eficazes, os tricíclicos e tetracíclicos, os inibidores da recaptação
da serotonina e os inibidores da MAO. Apesar de todos os grupos terem sido testados
com sucesso nem todas as medicações de cada grupo foi cientificamente
testada, presume-se apenas que sejam eficazes. Assim, também os tranquilizantes
benzodiazepínicos foram testados e dependendo da dose, todos obtiveram
sucesso. A decisão quanto a escolha da medicação deve obedecer
a critérios básicos como outras doenças presentes no paciente,
portadores de glaucoma não podem tomar tricíclicos, por exemplo.
Interações com outras medicações já em uso,
história de reação indesejável a determinadas medicações
em escolha, características individuais como os pacientes obesos devem
optar preferencialmente pelos inibidores da recaptação da serotonina,
os pacientes muito magros por tricíclicos. Pessoas com problemas sexuais
devem evitar os inibidores da recaptação da serotonina. Por fim
como há entre essas medicações marcante diferença
de preços é válido considerar isso como critério
de escolha desde que não seja feita em detrimento do bem estar do paciente.
Quanto a estratégia de uso das medicações, é recomendável
que os antidepressivos sejam evitados isoladamente no início do tratamento.
Como essas medicações só passam a bloquear as crises após
duas semanas em média, e provocam uma piora do pânico no começo,
é preferível que nesta fase seja dado junto ao antidepressivo,
um tranquilizante, que tanto poderá ser suspenso depois, como continuar
sozinho em monoterapia. Os tranquilizantes de escolha são os de alta
potância, embora os de baixa potência podem ser usados em doses
mais elevadas.
Terapias
A terapia cognitivo-comportamental é a única que pode ser indicada
para o tratamento do pânico, contudo as medicações são
mais rápidas no bloqueio das crises. Há pesquisadores que contestam
o uso da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico,
indicando apenas para o tratamento da agorafobia.
Consequências
do pânico
Frequentemente encontramos entre os paciente com pânico certas reações
distintas do próprio pânico mas oriundas dele. A mais comum é
a agorafobia que possui uma seção especial a ela dedicada. A ansiedade
antecipatória é uma ocorrência comum em outros transtornos
de ansiedade, trata-se simplemente da preocupação excessiva que
antecede o eventos às vezes por alguns dias. Como o paciente com pânico
nunca sabe quando sofrerá nova crise está sempre apreensivo, quando
relaciona a crise a determinado local ou situação passa a ter
ansiedade referentes a eles. A evitação é o comportamento
decorrente da atribuição do local a sua crise, quem tem medo de
ter crises em túneis por exemplo dá voltas maiores para evitá-lo.
Por fim, a hipocondria é uma manifestação frequente no
transtorno do pânico, apesar de encontrarmos poucas referências
nos livros a esse respeito, na prática é uma relação
bastante comum. Como as crises são fortes e muitas vezes associadas a
mal estar cardíaco, os pacientes acreditam que sofrem algum mal cardiológico
e por isso são encontrados nos consultório e laboratórios
de exames cardíacos, além das emergências gerais quando
julgam estarem tendo um ataque cardíaco.
Coração
A ligação entre o pânico e doenças
cardíacas é nula conforme diversos estudos mostraram, ou seja,
não existem evidências de que os ataques de pânico com forte
dores no peito venham a provocar qualquer tipo de doença cardíaca,
nem as doenças cardíacas por outro lado podem causar pânico.
O prolapso da válvula mitral é um alteração anatômica
cardíaca inócua frequentemente encontrada dentre os pacientes
com pânico. Não se sabe ainda se existe alguma ligação
genética entre o prolapso e o pânico, não há nenhuma
prova de que o pânico leve a formação do prolapso nem o
prolapso cause pânico pois, muitas pessoas têm prolapso sem terem
pânico. A concomitãncia entre essas duas manifestações
médicas é reconhecida e não muda em nada a evolução,
o tratamento e a gravidade do pânico, assim como o pânico não
agrava o prolapso.
Como a sintomalotogia aparentemente cardíaca é grande no transtorno
do pânico, a frequência desses paciente nos consultórios
cardiológicos é grande. Muitos pacientes mesmo depois de convencidos
de que não têm nada no coração continuam indo às
emergências com receio de infarto do miocárdio, isto demonstra
o caráter de incontrabilidade do transtorno do pânico como ocorre
em todas perturbações mentais.
Problemas
gerais que podem se parecer com ataques de pânico
Nenhuma doença mental é letal nem provoca sequelas, mas outras
doenças médicas podem, por isso, sempre que há suspeitas
da existência de algum problema clínico causando uma manifestação
parecida ao pânico, é imprescidível investigar outros problemas
médicos. As doenças mais parecidas aos ataques de pânico
são:
1. As alterações
da tireoide geralmente possuem vários outros sintomas inexistentes no
pânico, como alterações significativas do peso, do dinamismo,
da pele por exemplo, além de poder ser diagnosticada através da
dosagem dos hormônios sanguíneos. As crises do pânico pelas
alterações da tireoide podem até ceder com um tratamento,
mas isso não melhora o estado para o organismo. O tratamento do pânico
pode ser realizado enquanto se procede o devido controle hormonal.
2. O hiperparatireoidismo é menos comum, mas alterações
metabólicas podem fazer com o que o paciente tenha fortes perturbações
físicas que se exteriorizam como crises de pânico.
3. O feocromocitoma é raro, trata-se do excesso de adrenalina e outras
catecolaminas circulantes. Além de crises de pânico o paciente
pode sentir tremores, cefaléia, taquicardia, sudorese, ansiedade, ruborização,
hipertensão, de forma que é muito parecido aos sintomas do pânico.
Através da dosagem das catecolaminas, em 24h este problema pode ser descartado.
4. As disfunções vestibulares são as perturbações
do vestíbulo auditivo e o cerebelo. As perturbações vestibulares
cursam com tonteiras, enjôos, vômitos e desequilíbrios mas
não proporcionam sensação de medo. Apesar disso pode ser
confundida com o pânico.
5. Convulsões por serem inesperadas e de curta
duração podem se parecer com crises de pânico. As covulsões
que cursam com perda dos sentidos e queda podem ser descartadas porque o pânico
não provoca isso, somente as crises que não provocam perda de
consciência podem ser consideradas como possíveis crises de pânico.
6. O uso de certas substâncias como cocaína ou estimulantes podem
levar a crises de pânico típicas, mas não provocam o transtorno
do pânico, ou seja, uma vez eliminadas as substâncias psicotrópicas
as crises de ansiedade cessam sem deixar esse tipo de sequela.
7. Os problemas cardíacos devem sempre ser descartados. Um paciente com
quadro clínico compatível com transtorno do pânico e queixas
cardíacas deve ser encaminhado rotineiramente para o atendimento cardiológico.
Caso surja algum problema será uma mera coincidência, mas é
melhor errar por excesso de zelo do que esperar consequências danosas
para o coração. É recomendável que isso seja feito
pois muitas medicações que tratam o pânico provocam pequenas
alterações no ritmo cardíaco.
Aos parentes
Frequentemente os paciente com pânico sofrem muito duas vezes, a primeira
por causa dos ataques e suas consequências e a segundo por causa da incompreensão
de que são vítimas. Como médico canso-me de ouvir de meus
pacientes que seus filhos, pais, cônjugues criticam-no por causa das crises
achando que são frescuras, que está na verdade precisando apanhar...!!!???
É verdade, a primeira coisa que os parentes têm que fazer é
compreender, aceitar e apoiar os pacientes. O transtorno do pânico é
uma doença como outra qualquer, o paciente não escolheu tê-la,
nem pode evitá-la.
Aqui estão algumas recomendações às pessoas que
convivem com quem tem pânico:
Nunca diga:
Reaxe, acalme-se...
Você pode lutar contra isso...
Não seja ridícula(o)!
Não seja covarde!
Você tem que ficar (quando o paciente quer sair de onde está)
Recomendações
1. Não faça suposições a respeito do que a pessoa
com pânico precisa, pergunte a ela.
2. Seja previsível, evite surpresas
3. Proporcione a quem sofre de pânico a paz necessária para se
recuperar.
4. Procure ser otimista para com quem pânico, procure aspectos positivos
nos problemas.
5. Não sacrifique sua própria vida pois acabará criando
ressentimentos.
6. Não entre em pânico quando o paciente com pânico tiver
um ataque.
7. Seja paciente e aceite as dificuldades de quem tem pânico mas não
se conforme como se ela(e) for uma inválida(o).
Última
Atualização: 15-10-2004
Ref. Bibliograf:
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