Alcoolismo Transtornos relacionados por semelhança ou classificação |
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O que
é?
O alcoolismo é o conjunto de problemas relacionados ao consumo excessivo
e prolongado do álcool; é entendido como o vício de ingestão
excessiva e regular de bebidas alcoólicas, e todas as conseqüências
decorrentes. O alcoolismo é, portanto, um conjunto de diagnósticos.
Dentro do alcoolismo existe a dependência, a abstinência, o abuso
(uso excessivo, porém não continuado), intoxicação
por álcool (embriaguez). Síndromes amnéstica (perdas restritas
de memória), demencial, alucinatória, delirante, de humor. Distúrbios
de ansiedade, sexuais, do sono e distúrbios inespecíficos. Por
fim o delirium tremens, que pode ser fatal.
Assim o alcoolismo é um termo genérico que indica algum problema,
mas medicamente para maior precisão, é necessário apontar
qual ou quais distúrbios estão presentes, pois geralmente há
mais de um.
O fenômeno
da Dependência (Addiction)
O comportamento de repetição obedece a dois mecanismos básicos
não patológicos: o reforço positivo e o reforço
negativo. O reforço positivo refere-se ao comportamento de busca do prazer:
quando algo é agradável a pessoa busca os mesmos estímulos
para obter a mesma satisfação. O reforço negativo refere-se
ao comportamento de evitação de dor ou desprazer. Quando algo
é desagradável a pessoa procura os mesmos meios para evitar a
dor ou desprazer, causados numa dada circunstância. A fixação
de uma pessoa no comportamento de busca do álcool, obedece a esses dois
mecanismos acima apresentados. No começo a busca é pelo prazer
que a bebida proporciona. Depois de um período, quando a pessoa não
alcança mais o prazer anteriormente obtido, não consegue mais
parar porque sempre que isso é tentado surgem os sintomas desagradáveis
da abstinência, e para evitá-los a pessoa mantém o uso do
álcool. Os reforços positivo e negativo são mecanismos
ou recursos normais que permitem às pessoas se adaptarem ao seu ambiente.
As medicações hoje em uso atuam sobre essas fases: a naltrexona
inibe o prazer dado pelo álcool, inibindo o reforço positivo;
o acamprosato diminui o mal estar causado pela abstinência, inibindo o
reforço negativo. Provavelmente, dentro de pouco tempo, teremos estudos
avaliando o benefício trazido pela combinação dessas duas
medicações para os dependentes de álcool que não
obtiveram resultados satisfatórios com cada uma isoladamente.
Tolerância
e Dependência
A tolerância e a dependência ao álcool são dois eventos
distintos e indissociáveis. A tolerância é a necessidade
de doses maiores de álcool para a manutenção do efeito
de embriaguez obtido nas primeiras doses. Se no começo uma dose de uísque
era suficiente para uma leve sensação de tranqüilidade, depois
de duas semanas (por exemplo) são necessárias duas doses para
o mesmo efeito. Nessa situação se diz que o indivíduo está
desenvolvendo tolerância ao álcool. Normalmente, à medida
que se eleva a dose da bebida alcoólica para se contornar a tolerância,
ela volta em doses cada vez mais altas. Aos poucos, cinco doses de uísque
podem se tornar inócuas para o indivíduo que antes se embriagava
com uma dose. Na prática não se observa uma total tolerância,
mas de forma parcial. Um indivíduo que antes se embriagava com uma dose
de uísque e passa a ter uma leve embriaguez com três doses está
tolerante apesar de ter algum grau de embriaguez. O alcoólatra não
pode dizer que não está tolerante ao álcool por apresentar
sistematicamente um certo grau de embriaguez. O critério não é
a ausência ou presença de embriaguez, mas a perda relativa do efeito
da bebida. A tolerância ocorre antes da dependência. Os primeiros
indícios de tolerância não significam, necessariamente,
dependência, mas é o sinal claro de que a dependência não
está longe. A dependência é simultânea à tolerância.
A dependência será tanto mais intensa quanto mais intenso for o
grau de tolerância ao álcool. Dizemos que a pessoa tornou-se dependente
do álcool quando ela não tem mais forças por si própria
de interromper ou diminuir o uso do álcool.
O alcoólatra de "primeira viagem" sempre tem a impressão
de que pode parar quando quiser e afirma: "quando eu quiser, eu paro".
Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente; resistente
porque o paciente nega qualquer problema relacionado ao álcool, mesmo
que os outros não acreditem, ele próprio acredita na ilusão
que criou. A negação do próprio alcoolismo, quando ele
não é evidente ou está começando, é uma forma
de defesa da auto-imagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma). O alcoolismo,
como qualquer diagnóstico psiquiátrico, é estigmatizante.
Fazer com que uma pessoa reconheça o próprio estado de dependência
alcoólica, é exigir dela uma forte quebra da auto-imagem e conseqüentemente
da auto-estima. Com a auto-estima enfraquecida a pessoa já não
tem a mesma disposição para viver e, portanto, lutar contra a
própria doença. É uma situação paradoxal
para a qual não se obteve uma solução satisfatória.
Dependerá da arte de conduzir cada caso particularmente, dependerá
da habilidade de cada psiquiatra.
Aspectos
Gerais do Alcoolismo
A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada
pela negação dos pacientes quanto a sua condição
de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é
mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso
"social" e a dependência nem sempre são claros. Quando
o diagnóstico é evidente e o paciente concorda em se tratar é
porque já se passou muito tempo, e diversos prejuízos foram sofridos.
É mais difícil de se reverter o processo. Como a maioria dos diagnósticos
mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os usuários tendem
a evitar esse estigma. Esta defesa natural para a preservação
da auto-estima acaba trazendo atrasos na intervenção terapêutica.
Para se iniciar um tratamento para o alcoolismo é necessário que
o paciente preserve em níveis elevados sua auto-estima sem, contudo,
negar sua condição de alcoólatra, fato muito difícil
de se conseguir na prática. O profissional deve estar atento a qualquer
modificação do comportamento dos pacientes no seguinte sentido:
falta de diálogo com o cônjuge, freqüentes explosões
temperamentais com manifestação de raiva, atitudes hostis, perda
do interesse na relação conjugal. O Álcool pode ser procurado
tanto para ficar sexualmente desinibido como para evitar a vida sexual. No trabalho
os colegas podem notar um comportamento mais irritável do que o habitual,
atrasos e mesmo faltas. Acidentes de carro passam a acontecer. Quando essas
situações acontecem é sinal de que o indivíduo já
perdeu o controle da bebida: pode estar travando uma luta solitária para
diminuir o consumo do álcool, mas geralmente as iniciativas pessoais
resultam em fracassos. As manifestações corporais costumam começar
por vômitos pela manhã, dores abdominais, diarréia, gastrites,
aumento do tamanho do fígado. Pequenos acidentes que provocam contusões,
e outros tipos de ferimentos se tornam mais freqüentes, bem como esquecimentos
mais intensos do que os lapsos que ocorrem naturalmente com qualquer um, envolvendo
obrigações e deveres sociais e trabalhistas. A susceptibilidade
a infecções aumenta e dependendo da predisposição
de cada um, podem surgir crises convulsivas. Nos casos de dúvidas quanto
ao diagnóstico, deve-se sempre avaliar incidências familiares de
alcoolismo porque se sabe que a carga genética predispõe ao alcoolismo.
É muito mais comum do que se imagina a coexistência de alcoolismo
com outros problemas psiquiátricos prévios ou mesmo precipitante.
Os transtornos de ansiedade, depressão e insônia podem levar ao
alcoolismo. Tratando-se a base do problema muitas vezes se resolve o alcoolismo.
Já os transtornos de personalidade tornam o tratamento mais difícil
e prejudicam a obtenção de sucesso.
Tratamento
do Alcoolismo
O alcoolismo, essencialmente, é o desejo incontrolável de consumir
bebidas alcoólicas numa quantidade prejudicial ao bebedor. O núcleo
da doença é o desejo pelo álcool; há tempos isto
é aceito, mas nunca se obteve uma substância psicoativa que inibisse
tal desejo. Como prova de que inúmeros fracassos não desanimaram
os pesquisadores, temos hoje já comprovadas, ou em fase avançada
de testes, três substâncias eficazes na supressão do desejo
pelo álcool, três remédios que atingem a essência
do problema, que cortam o mal pela raiz. Estamos falando naltrexona,
do acamprosato e da ondansetrona. O
tratamento do alcoolismo
não deve ser confundido com o tratamento da abstinência alcoólica.
Como o organismo incorpora literalmente o álcool ao seu metabolismo,
a interrupção da ingestão de álcool faz com que
o corpo se ressinta: a isto chamamos abstinência que, dependendo, do tempo
e da quantidade de álcool consumidos pode causar sérios problemas
e até a morte nos casos não tratados. As medicações
acima citadas não têm finalidade de atuar nessa fase. A abstinência
já tem suas alternativas de tratamento bem estabelecidas e relativamente
satisfatórias. O Dissulfiram
é uma substância que força o paciente a não beber
sob a pena de intenso mal estar: se isso for feito, não suprime o desejo
e deixa o paciente num conflito psicológico amargo. Muitos alcoólatras
morreram por não conseguirem conter o desejo pelo álcool enquanto
estavam sob efeito do Dissulfiram. Mesmo sabendo o que poderia acontecer, não
conseguiram evitar a combinação do álcool com o Dissulfiram,
não conseguiram sequer esperar a eliminação do Dissulfiram.
Fatos como esses servem para que os clínicos e os não-alcoólatras
saibam o quanto é forte a inclinação para o álcool
sofrida pelos alcoólatras, mais forte que a própria ameaça
de morte. Serve também para medir o grau de benefício trazido
pelas medicações que suprimem o desejo pelo álcool, atualmente
disponíveis. Podemos fazer uma analogia para entender essa evolução.
Com o Dissulfiram o paciente tem que fazer um esforço semelhante ao motorista
que tenta segurar um veículo ladeira abaixo, pondo-se à frente
deste, tentando impedir que o automóvel deslanche, atropelando o próprio
motorista. Com as novas medicações o motorista está dentro
do carro apertando o pedal do freio até que o carro chegue no fim da
ladeira. Em ambos os casos, é possível chegar ao fim da ladeira
(controle do alcoolismo). Numa o esforço é enorme causando grande
percentagem de fracassos; noutro o esforço é pequeno, permitindo
grande adesão ao tratamento. Vejamos agora algumas informações
sobre as novas medicações.
Naltrexona
A naltrexona é uma substância conhecida há vários
anos; seu uso restringia-se ao bloqueio da atividade dos opióides. É
uma espécie de antídoto para a intoxicação de heroína,
morfina e similares. Recentemente verificou-se que a naltrexona possui um efeito
bloqueador do prazer proporcionado pelo álcool, cortando o ciclo de reforço
positivo que leva e mantém o alcoolismo. A naltrexona foi a primeira
substância a atingir a essência do alcoolismo: o desejo pelo consumo
de álcool. Como era uma medicação conhecida quanto aos
efeitos benéficos e colaterais, sua utilização para o alcoolismo
foi relativamente rápida pois já se encontrava no mercado há
muitos anos: bastou que se acrescentasse na bula uma nova indicação,
o tratamento do alcoolismo. Os principais efeitos colaterais da naltrexona,
o enjôo e o vômito não são intensos o suficiente para
impedir o seu uso. Os principais efeitos da naltrexona são inibir o desejo
pelo álcool e mesmo que se beba, o prazer da sensação de
estar "alto" é abolido. Assim, a bebida para o alcoólatra
em uso de naltrexona se torna sem graça. Como não há uma
interação danosa entre Álcool e naltrexona, a naltrexona
exerce uma real atividade terapêutica. Os estudos mostram que a recaída
do alcoolismo é menor entre as pessoas que fazem uso de naltrexona em
relação ao placebo; o baixo índice de efeitos colaterais
da naltrexona permite que os pacientes adiram ao tratamento prolongado. Agora
ficou mais fácil diferenciar o alcoólatra impotente perante seu
vício daquele que simplesmente não quer abandonar o prazer da
embriaguez. O paciente que se nega a tratar-se por perceber que a naltrexona
abole o prazer é o alcoólatra por opção; aquele
que adere ao tratamento era a vítima do vício. Por fim, não
podemos esquecer que nem todos os pacientes se beneficiam da naltrexona, ou
seja, há uma parcela da população que mesmo em uso da naltrexona
mantém o prazer da bebida e nesses o tratamento é ineficaz. A
naltrexona foi o primeiro e grande passo para o tratamento do alcoolismo, mas
não resolveu todo o problema sozinho.
Acamprosato
Essa substância ao contrário da naltrexona é nova e foi
criada especificamente para o tratamento do alcoolismo. Está sendo introduzida
no mercado brasileiro pela Merck, mas já é usada na Europa há
alguns anos. O mecanismo do acamprosato é distinto da naltrexona embora
também diminua o desejo pelo álcool. O acamprosato atua mais na
abstinência, reduzindo o reforço negativo deixado pela supressão
do álcool naqueles que se tornaram dependentes. Podemos dizer que há
basicamente dois mecanismos de manutenção da dependência
química ao álcool: inicialmente há o reforço pelo
estímulo positivo, pela busca de gratificação e prazer
dadas pelo álcool. À medida que o indivíduo se torna tolerante
às primeiras doses passa a ser necessária sua elevação
para voltar a ter o mesmo prazer das primeiras doses. Nessa fase o indivíduo
já é dependente e está em aprofundamento e agravamento
da dependência. A bebida não dá mais prazer algum e por
outro lado trouxe uma série de problemas pessoais e sociais; o alcoólatra
está preso ao vício porque ao tentar interromper o consumo de
álcool surgem os efeitos da abstinência. Nessa fase o alcoolista
bebe não mais por prazer, mas para não sofrer os efeitos da abstinência
alcoólica. É nesta fase que o acamprosato atua. Além de
inibir os efeitos agudos da abstinência como os benzodiazepínicos
fazem, o acamprosato inibe o desejo pelo álcool nessa fase, diminuindo
as taxas de recaída para os pacientes que interromperam o consumo de
álcool. A principal atividade do acamprosato é sobre os neurotransmissores
gabaérgicos, taurinérgicos e glutamatérgicos, envolvidos
no mecanismo da abstinência alcoólica. O acamprosato tem poucos
efeitos colaterais: os principais indicados foram consufão mental leve,
dificuldade de concentração, alterações das sensações
nos membros inferiores, dores musculares, vertigens.
Ondansetrona
Esta medicação vem sendo usada e aprovada como inibidor de vômitos,
principalmente nos pacientes que fazem uso de medicações que provocam
fortes enjôos como alguns quimioterápicos. Está em estudo
a utilização na bulimia nervosa para conter os vômitos induzidos
por esses pacientes. Mais recentemente vem sendo estudado seu efeito no tratamento
do álcool. Esses estudos ainda estão em fase preliminar; uma possível
aprovação para o alcoolismo deverá levar talvez alguns
anos. Essa medicação tem um efeito específico como antagonista
do receptor serotoninégico 5-HT3. Por enquanto há poucos estudos
da eficácia da Ondansetrona no alcoolismo, o que se obteve, por enquanto,
é uma maior eficácia no tratamento do alcoolismo nas fases iniciais.
Alcoolistas de longa data e doses altas não apresentaram resultado muito
superior ao placebo. Se aprovada hoje, sua utilização recairia
sobre os pacientes alcoólatras há pouco tempo. A forma de ação
é parecida a da naltrexona, inibindo o reforço positivo, o prazer
que o álcool dá nas fases iniciais do alcoolismo. Os pacientes
que tomam Ondansetrona tendem a beber menos que o habitual. Os autores de um
recente trabalho com a Ondansetrona (JAMA. 2000;284:963-971) consideraram-se
frustrados com o resultado clínico obtido.
Problemas
Clínicos
Diversos são os problemas causados pela bebida alcoólica pesada
e prolongada. Fugiria ao nosso objetivo entrar em detalhes a esse respeito,
por isso abordaremos o tema superficialmente.
Sistema Nervoso - Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem
em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescência e início da terceira
década de vida: provavelmente o álcool inibe algum dos sistemas
de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante
o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o sono sob efeito
do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada
no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam
neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente estado de
hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés
ou ambos. Nas síndromes alcoólicas pode-se encontrar quase todas
as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica, depressões,
estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações,
perda de memória e comportamento desajustado.
Sistema Gastrintestinal - Grande quantidade de álcool ingerida de uma
vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago
o que pode levar a sangramentos além de enjôo, vômitos e
perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes
decorrentes de cirrose hepática além de irreversíveis,
são potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que
pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns nos alcoólatras
constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática
é um dos problemas mais falados dos alcoólatras; é um problema
irreversível e incompatível com a vida, levando o alcoólatra
lentamente à morte.
Câncer - Os alcoólatras estão 10 vezes mais sujeitos a qualquer
forma de câncer que a população em geral.
Sistema Cardiovascular - Doses elevadas por muito tempo provocam lesões
no coração provocando arritmias e outros problemas como trombos
e derrames conseqüentes. É relativamente comum a ocorrência
de um acidente vascular cerebral após a ingestão de grande quantidade
de bebida.
Hormônios Sexuais - O metabolismo do álcool afeta o balanço
dos hormônios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o álcool
contribui para lesões testiculares o que prejudica a produção
de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso
contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados
começam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanência
do álcool. Essa deficiência contribui para a feminilização
dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presença
de mamas no homem).
Hormônios Tireoideanos - Não há evidências de que
o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios tireoideanos.
Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações
tanto para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se
que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do
corpo.
Hormônio do crescimento - Alterações são observadas
em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações
não provocam problemas detectáveis como inibição
do crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento.
Hormônio Antidiurético - Esse hormônio inibe a perda de água
pelos rins, o álcool inibe esse hormônio: como resultado a pessoa
perde mais água que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratação.
Ociticina - Esse hormônio é responsável pelas contrações
do útero no parto. O álcool tanto pode inibir um parto prematuro
como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser terapêutico como danoso.
Insulina - O álcool não afeta diretamente os níveis de
insulina: quando isso acontece é por causa de uma possível pancreatite
que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar
no sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina
ou sobre o glucagon (outro hormônio envolvido no metabolismo do açúcar).
Gastrina - Este hormônio estimula a secreção de ácido
no estômago preparando-o para a digestão. O principal estímulo
para a secreção de gastrina é a presença de alimentos
no estômago, principalmente as proteínas. É controverso
o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o
álcool não provoca sua liberação, outros dizem que
provoca, o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar úlceras
no aparelho digestivo.
Recaída
A taxa de recaída (voltar a beber depois de ter se tornado dependente
e parado com o uso de álcool) é muito alta: aproximadamente 90%
dos alcoólatras voltam a beber nos 4 anos seguintes a interrupção,
quando nenhum tratamento é feito. A semelhança com outras formas
de dependência como a nicotina, tranqüilizantes, estimulantes, etc,
levam a crer que um há um mecanismo psicológico (cognitivo) em
comum. O dependente que consiga manter-se longe do primeiro gole terá
mais chances de contornar a recaída. O aspecto central da recaída
é o chamado "craving", palavra sem tradução para
o português que significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma
droga pelo prazer que ela causa. O craving é a dependência psicológica
propriamente dita.
As mulheres
são mais vulneráveis ao álcool que os homens?
Aparentemente as mulheres são mais vulneráveis sim. Elas atingem
concentrações sanguíneas de álcool mais altas com
as mesmas doses quando comparadas aos homens. Parece também que sob a
mesma carga de álcool os órgãos das mulheres são
mais prejudicados do que o dos homens. A idade onde se encontra a maior incidência
de alcoolismo feminino está entre 26e 34 anos, principalmente entre mulheres
separadas. Se a separação foi causa ou efeito do alcoolismo isto
ainda não está claro. As conseqüências do alcoolismo
sobre os órgãos são diferentes nas mulheres: elas estão
mais sujeitas a cirrose hepática do que o homem. Alguns estudos mostram
que o consumo moderado de álcool diário aumenta as chances de
câncer de mama. Um drink por dia não afeta a incidência desse
câncer.
Filhos
de Alcoólatras
Milhões de crianças e adolescentes convivem com algum parente
alcoólatra no Brasil. As estatísticas mostram que eles estarão
mais sujeitos a problemas emocionais e psiquiátricos do que a população
desta faixa etária não exposta ao problema, o que de forma alguma
significa que todos eles serão afetados. Na verdade 59% não desenvolvem
nenhum problema. O primeiro problema que podemos citar é a baixa auto-estima
e auto-imagem com conseqüentes repercussões negativas sobre o rendimento
escolar e demais áreas do funcionamento mental, inclusive em testes de
QI. Esses adolescentes e crianças tendem quando examinados a subestimarem
suas próprias capacidades e qualidades. Outros problemas comuns em filhos
e parentes de alcoólatras são persistência em mentiras,
roubo, conflitos e brigas com colegas, vadiagem e problemas com o colégio.
O alcoolismo
é genético?
Esta pergunta bastante antiga vem sendo mais bem estudada nas últimas
décadas através de estudos com gêmeos, e será mais
aprofundada com o projeto genoma. A influência familiar do alcoolismo
é um fato já conhecido e aceito. O que se pergunta é se
o alcoolismo ocorre por influência do convívio ou por influência
genética. Para responder a essa pergunta a melhor maneira é a
verificação prática da influência, o que pode ser
feito estudando os filhos dos alcoólatras. Estudos como esses podem investigar
os gêmeos monozigóticos (idênticos) e os dizigóticos.
Constatou-se que quando um dos gêmeos idênticos se torna alcoólatra
o irmão se torna mais freqüentemente alcoólatra do que os
irmãos gêmeos não idênticos. Essa constatação
mostra a influência genética real, mas não explica porque,
mesmo tendo os "gens do alcoolismo," uma pessoa não se torna
alcoólatra. Os estudos familiares mostraram que a participação
genética é inegável, mas apenas parcial, os demais fatores
que levam ao desenvolvimento do alcoolismo não estão suficientemente
claros.
Problemas Psiquiátricos Causados pelo Alcoolismo
Abuso
de Álcool
A pessoa que abusa de álcool não é necessariamente alcoólatra,
ou seja, dependente e faz uso continuado. O critério de abuso existe
para caracterizar as pessoas que eventualmente, mas recorrentemente têm
problemas por causa dos exagerados consumos de álcool em curtos períodos
de tempo. Critérios: para se fazer esse diagnóstico é preciso
que o paciente esteja tendo problemas com álcool durante pelo menos 12
meses e ter pelo menos uma das seguintes situações: a) prejuízos
significativos no trabalho, escola ou família como faltas ou negligências
nos cuidados com os filhos. b) exposição a situações
potencialmente perigosas como dirigir ou manipular máquinas perigosas
embriagado. c) problemas legais como desacato a autoridades ou superiores. d)
persistência no uso de álcool apesar do apelo das pessoas próximas
em que se interrompa o uso.
Dependência ao Álcool
Para se fazer o diagnóstico de dependência alcoólica é
necessário que o usuário venha tendo problemas decorrentes do
uso de álcool durante 12 meses seguidos e preencher pelo menos 3 dos
seguintes critérios: a) apresentar tolerância ao álcool
-- marcante aumento da quantidade ingerida para produção do mesmo
efeito obtido no início ou marcante diminuição dos sintomas
de embriaguez ou outros resultantes do consumo de álcool apesar da continua
ingestão de álcool. b) sinais de abstinência -- após
a interrupção do consumo de álcool a pessoa passa a apresentar
os seguintes sinais: sudorese excessiva, aceleração do pulso (acima
de 100), tremores nas mãos, insônia, náuseas e vômitos,
agitação psicomotora, ansiedade, convulsões, alucinações
táteis. A reversão desses sinais com a reintrodução
do álcool comprova a abstinência. Apesar do álcool "tratar"
a abstinência o tratamento de fato é feito com diazepam
ou clordiazepóxido dentre
outras medicações. c) o dependente de álcool geralmente
bebe mais do que planejava beber d) persistente desejo de voltar a beber ou
incapacidade de interromper o uso. e) emprego de muito tempo para obtenção
de bebida ou recuperando-se do efeito. f) persistência na bebida apesar
dos problemas e prejuízos gerados como perda do emprego e das relações
familiares.
Abstinência alcoólica
A síndrome de abstinência constitui-se no conjunto de sinais e
sintomas observado nas pessoas que interrompem o uso de álcool após
longo e intenso uso. As formas mais leves de abstinência se apresentam
com tremores, aumento da sudorese, aceleração do pulso, insônia,
náuseas e vômitos, ansiedade depois de 6 a 48 horas desde a última
bebida. A síndrome de abstinência leve não precisa necessariamente
surgir com todos esses sintomas, na maioria das vezes, inclusive, limita-se
aos tremores, insônia e irritabilidade. A síndrome de abstinência
torna-se mais perigosa com o surgimento do delirium tremens. Nesse estado o
paciente apresenta confusão mental, alucinações, convulsões.
Geralmente começa dentro de 48 a 96 horas a partir da ultima dose de
bebida. Dada a potencial gravidade dos casos é recomendável tratar
preventivamente todos os pacientes dependentes de álcool para se evitar
que tais síndromes surjam. Para se fazer o diagnóstico de abstinência,
é necessário que o paciente tenha pelo menos diminuído
o volume de ingestão alcoólica, ou seja, mesmo não interrompendo
completamente é possível surgir a abstinência. Alguns pesquisadores
afirmam que as abstinências tornam-se mais graves na medida em que se
repetem, ou seja, um dependente que esteja passando pela quinta ou sexta abstinência
estará sofrendo os sintomas mencionados com mais intensidade, até
que surja um quadro convulsivo ou de delirium tremens. As primeiras abstinências
são menos intensas e perigosas.
Delirium Tremens
O Delirium Tremens é uma forma mais intensa e complicada da abstinência.
Delirium é um diagnóstico inespecífico em psiquiatria que
designa estado de confusão mental: a pessoa não sabe onde está,
em que dia está, não consegue prestar atenção em
nada, tem um comportamento desorganizado, sua fala é desorganizada ou
ininteligível, a noite pode ficar mais agitado do que de dia. A abstinência
e várias outras condições médicas não relacionadas
ao alcoolismo podem causar esse problema. Como dentro do estado de delirium
da abstinência alcoólica são comuns os tremores intensos
ou mesmo convulsão, o nome ficou como Delirium Tremens. Um traço
comum no delírio tremens, mas nem sempre presente são as alucinações
táteis e visuais em que o paciente "vê" insetos ou animais
asquerosos próximos ou pelo seu corpo. Esse tipo de alucinação
pode levar o paciente a um estado de agitação violenta para tentar
livrar-se dos animais que o atacam. Pode ocorrer também uma forma de
alucinação induzida, por exemplo, o entrevistador pergunta ao
paciente se está vendo as formigas andando em cima da mesa sem que nada
exista e o paciente passa a ver os insetos sugeridos. O Delirim Tremens é
uma condição potencialmente fatal, principalmente nos dias quentes
e nos pacientes debilitados. A fatalidade quando ocorre é devida ao desequilíbrio
hidro-eletrolítico do corpo.
Intoxicação pelo álcool
O estado de intoxicação é simplesmente a conhecida embriaguez,
que normalmente é obtida voluntariamente. No estado de intoxicação
a pessoa tem alteração da fala (fala arrastada), descoordenação
motora, instabilidade no andar, nistagmo (ficar com olhos oscilando no plano
horizontal como se estivesse lendo muito rápido), prejuízos na
memória e na atenção, estupor ou coma nos casos mais extremos.
Normalmente junto a essas alterações neurológicas apresenta-se
um comportamento inadequado ou impróprio da pessoa que está intoxicada.
Uma pessoa muito embriagada geralmente encontra-se nessa situação
porque quis, uma leve intoxicação em alguém que não
está habituado é aceitável por inexperiência mas
não no caso de alguém que conhece seus limites.
Wernicke-Korsakoff (síndrome amnéstica)
Os
alcoólatras "pesados" em parte (10%) desenvolvem algum problema
grave de memória. Há dois desses tipos: a primeira é a
chamada Síndrome Wernicke-Korsakoff (SWK) e a outra a demência
alcoólica. A SWK é caracterizada por descoordenação
motora, movimentos oculares rítmicos como se estivesse lendo (nistagmo)
e paralisia de certos músculos oculares, provocando algo parecido ao
estrabismo para quem antes não tinha nada. Além desses sinais
neurológicos o paciente pode estar em confusão mental, ou se com
a consciência clara, pode apresentar prejuízos evidentes na memória
recente (não consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes)
e muitas vezes para preencher as lacunas da memória o paciente inventa
histórias, a isto chamamos fabulações. Este quadro deve
ser considerado uma emergência, pois requer imediata reposição
da vitamina B1(tiamina) para evitar um agravamento do quadro. Os sintomas neurológicos
acima citados são rapidamente revertidos com a reposição
da tiamina, mas o déficit da memória pode se tornar permanente.
Quando isso acontece o paciente apesar de ter a mente clara e várias
outras funções mentais preservadas, torna-se uma pessoa incapaz
de manter suas funções sociais e pessoais. Muitos autores referem-se
a SWK como uma forma de demência, o que não está errado,
mas a demência é um quadro mais abrangente, por isso preferimos
o modelo americano que diferencia a SWK da demência alcoólica.
Síndrome Demencial Alcoólica
Esta é semelhante a demência propriamente dita como a de Alzheimer.
No uso pesado e prolongado do álcool, mesmo sem a síndrome de
Wernick-Korsakoff, o álcool pode provocar lesões difusas no cérebro
prejudicando além da memória a capacidade de julgamento, de abstração
de conceitos; a personalidade pode se alterar, o comportamento como um todo
fica prejudicado. A pessoa torna-se incapaz de sustentar-se.
Síndrome
de abstinência fetal
A Síndrome de Abstinência Fetal descrita pela primeira vez em 1973
era considerada inicialmente uma conseqüência da desnutrição
da mãe, posteriormente viu-se que os bebês das mães alcoólatras
apresentavam problemas distintos dos bebês das mães desnutridas,
além de outros problemas que esses não tinham. Constatou-se assim
que os recém-natos das mães alcoólatras apresentam um problema
específico, sendo então denominada Síndrome de Abstinência
Fetal (SAF). As características da SAF são: baixo peso ao nascer,
atraso no crescimento e no desenvolvimento, anormalidades neurológicas,
prejuízos intelectuais, más formações do esqueleto
e sistema nervoso, comportamento perturbado, modificações na pálpebra
deixando os olhos mais abertos que o comum, lábio superior fino e alongado.
O retardo mental e a hiperatividade são os problemas mais significativos
da SAF. Mesmo não havendo retardo é comum ainda o prejuízo
no aprendizado, na atenção e na memória; e também
descoordenação motora, impulsividade, problemas para falar e ouvir.
O déficit de aprendizado pode persistir até a idade adulta.
O estresse
pode provocar alcoolismo?
O estresse não determina o alcoolismo, mas estudos mostraram que pessoas
submetidas a situações estressantes para as quais não encontra
alternativa, tornam-se mais freqüentemente alcoólatras. O álcool
possui efeito relaxante e tranqüilizante semelhante ao dos ansiolíticos.
O problema é que o álcool tem muito mais efeitos colaterais que
os ansiolíticos. Numa situação dessas o uso de ansiolíticos
poderia prevenir o surgimento de alcoolismo. Na verdade o que se encontra é
a vontade de abolir as preocupações com a embriaguez e isso os
ansiolíticos não proporcionam, ou o fazem em doses que levariam
ao sono. O homem quando submetido a estresse tende a procurar não a tranqüilidade,
mas o prazer. Daí que a vida sexualmente promíscua muitas vezes
é acompanhada de abuso de álcool e drogas. O fato de uma pessoa
não encontrar uma solução para seu estresse não
significa que a solução não exista. A Logoterapia, por
exemplo, ajuda o paciente a encontrar um significado na sua angústia.
Não suprime a fonte da angústia, mas a torna mais suportável.
Quando uma dor adquire um sentido, torna-se possível contorná-la,
continuar a vida com um sorriso, desde que ela não seja incapacitante.
Sob esse aspecto a logoterapia pode ajudar a vencer o alcoolismo nas suas etapas
iniciais, quando ainda não surgiu dependência química. Uma
situação de estresse real que passamos atualmente é o desemprego.
Este problema social é de difícil resolução e geralmente
faz com que as pessoas se ajustem às custas de elevação
da tensão emocional prolongada, que é a mesma coisa de estresse.
Alcoolismo
e desnutrição
As principais funções do processo alimentar são a manutenção
da estrutura corporal e das necessidades energéticas diárias.
Uma alimentação equilibrada proporciona o que precisamos. O álcool
é uma substância bastante energética, em épocas passadas,
chegou a ser usado em pacientes após cirurgias para uma reposição
mais rápida da energia perdida na cirurgia. Apesar de altamente calórico
o álcool não é armazenável. Não fossem os
efeitos prejudiciais ao longo do tempo, o álcool seria um excelente meio
de perder peso. Para que se possa entender como o álcool fornece energia
e ao mesmo tempo não é armazenável é necessário
entender seu mecanismo metabólico o que não será abordado
aqui. Pelo fato do usuário de álcool possuir suas necessidades
energéticas supridas ele não sente muita ou nenhuma fome, assim
não há vontade de comer. A diminuição da oferta
das substâncias (proteínas, açucares, gorduras, vitaminas
e minerais) usadas na constante reconstrução dos tecidos, não
interrompe o processo de destruição natural das células
que estão sendo substituídas constantemente. Assim o corpo do
alcoólatra começa a se consumir. Esse processo leva a desnutrição.
Testes
Neuropsicológicos
Os pacientes alcoólatras confirmados ao se submeterem a testes de inteligência
apresentam 45 a 70% normais. Contudo, esses mesmos ao fazerem testes mais específicos
em determinadas áreas do funcionamento mental, como a capacidade de resolver
problemas, pensamento abstrato, desempenho psicomotor, memória e capacidade
de lidar com novidades, costumam apresentar problemas. Os testes normalmente
representam atividades desempenhadas diariamente e não situações
especiais ou raras. Este resultado mostra que os testes superficiais deixam
passar comprometimentos significativos. Os testes neuropsicológicos são
mais adequados e precisos na medição de capacidades mentais comprometidas
pelo álcool. Tem sido observado também que no cérebro dos
alcoólatras ocorrem modificações na estrutura apresentada
nos exames de tomografia ou ressonância, além de comprometimento
na vascularização e nos padrões elétricos. Como
esses achados são recentes, não houve tempo para se estudar a
relação entre essas alterações laboratoriais e os
prejuízos psicológicos que eles representam.
Efeitos
do Álcool sobre o Cérebro
Os resultados de exames pos-mortem (necropsia) mostram que pacientes com história
de consumo prolongado e excessivo de álcool têm o cérebro
menor, mais leve e encolhido do que o cérebro de pessoas sem história
de alcoolismo. Esses achados continuam sendo confirmados pelos exames de imagem
como a tomografia, a ressonância magnética e a tomografia por emissão
de fótons. O dano físico direto do álcool sobre o cérebro
é um fato já inquestionavelmente confirmado. A parte do cérebro
mais afetada costumam ser o córtex pré-frontal, a região
responsável pelas funções intelectuais superiores como
o raciocínio, capacidade de abstração de conceitos e lógica.
Os mesmos estudos que investigam as imagens do cérebro identificam uma
correspondência linear entre a quantidade de álcool consumida ao
longo do tempo e a extensão do dano cortical. Quanto mais álcool
mais dano. Depois do córtex, regiões profundas seguem na lista
de mais acometidas pelo álcool: as áreas envolvidas com a memória
e o cerebelo que é a parte responsável pela coordenação
motora.
O Processo
Metabólico do Álcool
Quando o álcool é consumido passa pelo estômago e começa
a ser absorvido no intestino caindo na corrente sanguínea. Ao passar
pelo fígado começa a ser metabolizado, ou seja, a ser transformado
em substâncias diferentes do álcool e que não possuem os
seus efeitos. A primeira substancia formada pelo álcool chama-se acetaldeído,
que é depois convertido em acetado por outras enzimas, essas substâncias
assim com o álcool excedente são eliminados pelos rins; as que
eventualmente voltam ao fígado acabam sendo transformadas em água
e gás carbônico expelido pelos pulmões. A passagem do intestino
para o sangue se dá de acordo com a velocidade com que o álcool
é ingerido, já o processo de degradação do álcool
pelo fígado obedece a um ritmo fixo podendo ser ultrapassado pela quantidade
consumida. Quando isso acontece temos a intoxicação pelo álcool,
o estado de embriaguez. Isto significa que há muito álcool circulando
e agindo sobre o sistema nervoso além dos outros órgãos.
Como a quantidade de enzimas é regulável, um indivíduo
com uso contínuo de álcool acima das necessidades estará
produzindo mais enzimas metabolizadoras do álcool, tornando-se assim
mais "resistente" ao álcool. A presença de alimentos
no intestino lentifica a absorção do álcool. Quanto mais
gordura houver no intestino mais lenta se tornará a absorção
do álcool. Apesar do álcool ser altamente calórico (um
grama de álcool tem 7,1 calorias; o açúcar tem 4,5), ele
não fornece material estocável; assim a energia oferecida pelo
álcool é utilizada enquanto ele circula ou é perdida. A
famosa "barriga de chop" é dada mais pelos aperitivos que acompanham
a bebida.
Consequências
corporais do alcoolismo
À medida que o alcoolismo avança, as repercussões sobre
o corpo se agravam. Os órgãos mais atingidos são: o cérebro,
trato digestivo, coração, músculos, sangue, glândulas
hormonais. Como o álcool dissolve o mucus do trato digestivo, provoca
irritação na camada externa de revestimento que pode acabar provocando
sangramentos. A maioria dos casos de pancreatite aguda (75%) são provocados
por alcoolismo. As afecções sobre o fígado podem ir de
uma simples degeneração gordurosa à cirrose que é
um processo irreversível e incompatível com a vida. O desenvolvimento
de patologias cardíacas pode levar 10 anos por abusos de álcool
e ao contrário da cirrose pode ser revertida com a interrupção
do vício. Os alcoólatras tornam-se mais susceptíveis a
infecções porque suas células de defesas são em
menor número. O álcool interfere diretamente com a função
sexual masculina, com infertilidade por atrofia das células produtoras
de testosterona, e diminuição dos hormônios masculinos.
O predomínio dos hormônios femininos nos alcoólatras do
sexo masculino leva ao surgimento de características físicas femininas
como o aumento da mama (ginecomastia). O álcool pode afetar o desejo
sexual e levar a impotência por danos causados nos nervos ligados a ereção.
Nas mulheres o álcool pode afetar a produção hormonal feminina,
levando diminuição da menstruação, infertilidade
e afetando as características sexuais femininas.
Última Atualização:15-10-2004
Ref. Bibliograf: Liv 01 Liv
02 Liv 14 Liv
05 Liv 07 Liv
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